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中国粹者在Drugs上发表最新综述，反想面前降脂颐养战术

血脂格外是导致动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）的焦躁原因。跟着我国血脂格外的发病率逐年加多，ASCVD的防治靠近严峻进修。大量临床商榷标明，灵验的降脂颐养能显耀改善ASCVD患者预后，裁减耗损风险。目下，裁减低密度脂卵白胆固醇（LDL-C）水平已成为防患和颐养ASCVD的关节时刻。最高耐受剂量的高强度他汀类药物手脚传统的一线降脂战术，获取了国际指南的保举[1，2]。但临床施行中高强度他汀颐养还存在LDL达标率低，降脂颐养不充分等问题。频年来，以他汀类药物为基础，和谐非他汀类药物的和谐颐养已成为新的趋势。

近期，中国医学科学院阜外病院李建军教授在国际巨擘杂志Drugs上发表综述著述[3]，从国际视角反想了面前的降脂颐养战术，建议除高强度他汀类药物外，将中等强度他汀类药物和谐胆固醇接管扼制剂（如依折麦布）也手脚开动降脂颐养决策。基于此，特邀李建军教授就临床上降脂药物和谐欺诈的近况和发扬共享不雅点与洞见，以期为血脂科罚带来新视力。

回来临床初心，怎么作念到降脂达标？

既往商榷已证据，的发病率及耗损率跟着LDL-C水平升高而加多[4]，因此无情了针对LDL-C的高强度、最大耐受剂量他汀颐养战术。一项纳入27项立地对照商榷的聚首分析自满，LDL-C每裁减1.0mmol/L，主要心血事业件风险裁减20%[5]，即所谓的1比20规矩。是以与低剂量他汀类药物比较，高强度他汀类药物颐养可能带来更多获益。在此配景下，《2019年欧洲腹黑病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂格外科罚指南》、《2021年ESC心血管疾病防患临床指南》、《中国血脂科罚指南2023》[1，2，6]均保举根据危急分层制定降脂成见值。举例，关于极高危东说念主群，LDL-C的成见值应<1.8mmol/L（即70mg/dl），且同期较基线裁减50%[6]。

但是在目下降脂药物聘请较多的情况下，选定高强度他汀的战术是分歧时宜的。即使在海外，使用单药高强度他汀颐养后，仍有极端比例患者LDL-C驱散不达标。分析其原因，可能与以下成分运筹帷幄。

他汀疗效存在6%效应，即剂量加多一倍，裁减LDL-C疗效只加多6%。

反作用是患者不接管或坚捏使用高强度他汀类药物的主要原因之一。他汀类药物的反作用呈剂量依赖性，与中等强度他汀类药物比较，接管高强度他汀类药物颐养发生肌肉和肝脏不良事件的风险更高[7]。新发糖尿病风险也跟着他汀剂量的加多而加多[8]。

接管高强度他汀类药物患者的投降性差。有商榷自满，在有无基线ASCVD患者中，他汀类药物使用1年后链接使用的概率<54%，5年后链接使用的概率则<25%[9]。

相同剂量的他汀类药物的个体反映互异大。

因此，为了进一步驱散LDL-C水平，需要寻找更灵验的颐养战术。既往高强度他汀战术被保举是因为枯竭灵验的降脂药物，而目下跟着基础和临床商榷发扬，更多的降脂药物参预临床。在此配景下，中等强度他汀和谐胆固醇接管扼制剂颐养决策被无情，此战术不单针对中国患者，也但愿此理念八成影响泰西同说念，在更新指南时研讨和谐颐养战术的合感性和科学性。

研讨中国东说念主群血脂特色，和谐颐养给患者带来更多获益

与欧洲指南不同，中国指南保举中等强度他汀类药物手脚降脂肇始颐养。这一建议是基于中国东说念主群的血脂谱特色和中强度他汀类药物的获益-风险评估驱散。当先我国东说念主群血脂升高以角落升高为主[10]，这与西方东说念主群血脂谱存在较大互异[11]。其次，他汀类药物在亚洲东说念主群中的药代能源学与高加索东说念主群存在互异，相同剂量的他汀类药物在亚洲东说念主中的全身自满量显著高于高加索东说念主。此外，他汀类药物裁减LDL-C不具有线性量效关系。我国急性冠脉抽象征强化降脂商榷（CHILLAS）就自满他汀类药物剂量翻倍，LDL-C水平仅裁减5.6%（他汀6%效应），且心血事业件风险未进一步改善，而肝功能挫伤、肌病及新发糖尿病等不良反映有所加多[12]。

基于充分研讨中国东说念主群的血脂特色和循证医学把柄，《中国血脂科罚指南2023》将中等强度的他汀类药物手脚裁减LDL-C的主要战术保举[6]，此外指南还保举若单药颐养无法达标，则可加用胆固醇接管扼制剂（如依折麦布）；若和谐颐养仍无法达标，可进一步添加前卵白调节酶枯草溶菌素9扼制剂（PCKS9i）。既往商榷自满，他汀类药物不仅能灵验裁减LDL-C水平，还能降速动脉粥样硬化斑块的发扬，ARTMAP商榷自满，瑞舒伐他汀（10mg）能减少总动脉粥样硬化斑块体积（TAV）约-7.4±10.6%，阿托伐他汀（20mg）能减少TAV约-3.9±11.9%[13]。他汀类药物还能安逸脂质中枢和增厚纤维帽来褂讪斑块[14]。需要指出的是，不同的他汀类药物降脂后果不同，临床上需根据患者病情聘请稳妥的他汀类药物。此外，自然红曲类调脂药是一种被指南列为中等强度降胆固醇的药物[6]，其裁减血脂和防患心血管疾病的疗效获取了大限度的中国冠心病二级防患商榷（CCSPS）的考据[15]。

李建军教授默示关于ASCVD极高危或超高危患者，单一中等强度他汀单药颐养频频难以达到颐养成见。据统计，我国成东说念主ASCVD患者中，约11.1%为超高危和极高危患者，LDL-C达标率却仅远隔为25%、7%[16]。China-HEART商榷中对LDL-C未达方向东说念主群分析发现，使用中等强度他汀类药物颐养后仍有11.3%的高危和24.5%的极高危患者需要特等的非他汀类药物颐养[17]。因此，面对降脂颐养的近况，指南保举的按序渐进的颐养战术可能并不成终了早期血脂达标并带来心血事业件下落，而中等强度他汀类药物和谐胆固醇接管扼制剂（如依折麦布）的战术是更为合理的肇始颐养聘请。

和谐的主要成见是提高血脂达标率，进一步裁减ASCVD风险，并减少降脂药物的不良反映发生率。中等强度他汀类和谐胆固醇接管扼制剂的组合循证依据充分，具有机制协同、提高降脂达标率、裁减主要不良心血事业件（MACE）及安全性邃密等多重上风。

作用机制上，他汀类药物与胆固醇接管扼制剂联用时能终了机制协同互补。靶向胆固醇的合成和接管双重阶梯，从而显耀裁减血脂水平。分析自满，与单独使用他汀类药物比较，和谐胆固醇接管扼制剂可使LDL-C水平进一步裁减15%[18]。和谐颐养在提高LDL-C达标率和裁减心血事业件方面也展现出显耀后果。RACING商榷驱散自满，与高强度他汀类药物比较，和谐颐养组患者在1、2和3年LDL-C水平达到1.8mmol/L（70mg/dl）的患者数目显著加多[19]。IMPROVE-IT商榷驱散则自满，与他汀单药组比较，他汀和谐胆固醇接管扼制剂组可进一步裁减LDL-C和主要极度事件风险达23%、6.4%[20]。

安全性方面，和谐颐养能裁减他汀类药物使用剂量，减少剂量加倍带来的不良反映。在RACING商榷中，中等强度他汀类药物和谐胆固醇接管扼制剂组的新发糖尿病风险和肌肉运筹帷幄的不良反映发生率低于高强度他汀类药物组[19]。此外，由于血脂格外患者需要永远侵扰以裁减心血管疾病风险，患者的投降性至关焦躁。既往真确寰宇商榷发现，与高强度他汀类药物比较，中等强度他汀类药物和谐依折麦布颐养与患者停药率显耀减低运筹帷幄[21]。

总结

中等强度他汀类和谐胆固醇接管扼制剂的组合循证依据充分，具有机制协同、提高降脂达标率、裁减MACE及安全性邃密等上风，是降脂颐养或开动颐养优选的战术。但愿该综述的发表八成引起更多国表里心血管鸿沟同说念降脂颐养战术的反想，让早期、和谐、安全降脂达标成为可能。

群众简介

李建军 教授MD， PhD， FESC， FACC主任医师，教授，博士生导师

国度心血管病中心 中国医学科学院阜外病院，原冠心病中心副主任，血脂格外与心血管病诊治中心主任暨51B病区主任，国度心血管病中心群众委员会委员，现任国度心血管病中心群众委员会心血管代谢专委会副主委， 国际动脉粥样硬化学会(IAS)亚太区主任委员，欧洲和好意思国心血管病学会会员（FESC /FACC），亚太代谢与心血管疾病定约常委

参考文件：

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